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2020中医主治医师考试复习资料:咳嗽的治疗方法

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治疗原则

咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽,多为实证,应祛邪利肺,按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽,多属邪实正虚。标实为主者,治以祛邪止咳;本虚为主者,治以扶正补虚。并按本虚标实的主次酌情兼顾。,对于咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应从整体出发,注意治脾、治肝、治肾等。

证治分类

咳嗽可概括为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。外感咳嗽分为风寒、风热、风燥咳嗽;内伤咳嗽分为痰湿、痰热、肝火、阴亏等证型。

1.外感咳嗽

(1)风寒袭肺证

证候主症:咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,或见恶寒、发热、无汗等风寒表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。

证机概要:风寒袭肺,肺气失宣。

治法:疏风散寒,宣肺止咳。

代表方:三拗汤合止嗽散加减。

常用药:麻黄、杏仁、桔梗、前胡、橘皮、金沸草、甘草。

加减:若夹痰湿,咳而痰黏,胸闷,苔腻,可加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰;咳嗽迁延不已,加紫菀、百部温润降逆,避免过于温燥辛散伤肺。

(2)风热犯肺证

证候主症:咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咳痰不爽,痰黏稠或黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,身楚,或见恶风、身热等风热表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。

证机概要:风热犯肺,肺失清肃。

治法:疏风清热,宣肺止咳。

代表方:桑菊饮加减。

常用药:桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶。

加减:肺热内盛,身热较著,恶风不显,口渴喜饮者,加黄芩、知母清肺泄热;热邪上壅,咽痛,加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽;夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。

(3)风燥伤肺证

证候主症:干咳,连声作呛,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而黏,不易咯出,或痰中带有血丝,口干,初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证,舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。

证机概要:风燥伤肺,肺失清润。

治法:疏风清肺,润燥止咳。

代表方:桑杏汤加减。

常用药:桑叶、薄荷、淡豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、浙贝母、天花粉、梨皮、芦根。

加减:若热重不恶寒,心烦口渴,酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热;肺络受损,痰中夹血,配白茅根清热止血。凉燥证,乃燥证与风寒并见,表现干咳少痰或无痰,咽于鼻燥,兼有恶寒发热,头痛无汗,舌苔薄白而干等症,用药当以温而不燥、润而不凉为原则,方取杏苏散加减。

上述外感咳嗽诸证候忌过早应用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅,不能达邪外出,邪恋不去,反而久咳伤正。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现,治疗决不能单纯见咳止咳,必须按照不同的病因分别处理。

2.内伤咳嗽

(1)痰湿蕴肺证

证候主症:咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰黏腻或稠厚成块,色白或带灰色,每于早晨或食后则咳甚痰多,进甘甜油腻食物加重,胸闷脘痞,呕恶食少,体倦,大便时溏,舌苔白腻,脉象濡滑。

证机概要:脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气。

治法:燥湿化痰,理气止咳。

代表方:二陈平胃散合三子养亲汤加减。

常用药:半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。

加减:寒痰较重,痰黏自如沫,怯寒背冷,加干姜、细辛、白芥子温肺化痰;久病脾虚,神疲,加党参、白术、炙甘草;症状平稳后可服六君子丸以资调理,或合杏苏二陈丸标本兼顾。

(2)痰热郁肺证

证候主症:咳嗽,气息粗促,或喉中有痰声,痰多质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或咯血痰,胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或有身热,口干而黏,欲饮水,舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。

证机概要:痰热壅肺,肺失肃降。

治法:清热肃肺,豁痰止咳。

代表方:清金化痰汤加减。

常用药:黄芩、山栀、知母、桑白皮、桔梗、杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥、半夏、橘红。

加减:痰热郁蒸,痰黄如脓或有热腥味,加鱼腥草、金荞麦根、浙贝母、冬瓜仁、薏苡仁等清热化痰;痰热壅盛,腑气不通,胸满咳逆,痰涌,便秘,配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰;痰热伤津,口干,舌红少津,配北沙参、天冬、花粉养阴生津。

(3)肝火犯肺证

证候主症:咳嗽呈阵发性,表现为上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质黏,或如絮条,胸胁胀痛,咳时引痛,症状可随情绪波动而增减,舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。

证机概要:肝郁化火,上逆侮肺。

治法:清肺泻肝,顺气降火。

代表方:黛蛤散合加减泻白散加减。

常用药:桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、苏子、竹茹、枇杷叶、甘草。

加减:肺气郁滞,胸闷气逆,加瓜蒌、桔梗、枳壳、旋覆花利气降逆;痰黏难咯,加海浮石、知母、贝母清热豁痰;火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。

(4)肺阴亏耗证

证候主症:干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中带血丝,或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,或午后潮热,颧红,盗汗,日渐消瘦,神疲,舌质红少苔,脉细数。

证机概要:肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降。

治法:滋阴润肺,化痰止咳。

代表方:沙参麦冬汤加减。

常用药:沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮、甘草。

正常月经周期有赖于中枢神经系统控制,下丘脑-垂体-卵巢性腺轴系统的相互调节及制约。任何内外因素干扰了性腺轴的正常调节,均可导致功血。

青春期功血是以性腺轴的功能与调节不完善为主要原因。由于下丘脑周期中枢延迟成熟,仅有下丘脑持续中枢发挥作用,其结果使垂体分泌FSH多于LH,FSH的分泌使卵泡发育,发育中的卵泡分泌雌激素,但垂体对雌激素的正反馈刺激缺乏反应,使月经中期无LH高峰出现,故无排卵发生。长期大量雌激素作用,使子宫内膜过度增生,而发生无排卵型功血。尤其在精神紧张、过度劳累或因其他因素影响下,更易引起功血发生。更年期功血主要因卵巢功能衰退,性激素对下丘脑及垂体的正反馈作用消失,垂体分泌FSH及LH增高,缺乏LH中期高峰,不能排卵,子宫内膜发生增生过长而引起无排卵型功血。

无排卵型功血的临床特点:因为无排卵,故无黄体形成,体内亦无孕酮分泌。雌激素水平随着卵泡的发育及萎缩而增减。当雌激素水平不断增多时,子宫内膜继续增生,这时不发生出血,而当体内雌激素水平突然下降时,可发生撤退性出血。临床表现可能闭经一段时间后发生出血,出血亦可为无规律性,量的多少与持续及间隔时间均不定,有的仅表现经量增多、经期延长。大量出血时,可造成严重贫血。由于雌激素刺激,子宫可稍大,质较软,宫颈口松,宫颈粘液透明、量多,可呈不同程度的羊齿状结晶,或不典型结晶。基础体温单相型。子宫内膜活检多为单纯性或囊性增生,偶可见腺瘤样或不典型增生。有时也可呈萎缩性变。孕激素测定停留在增殖期的基础水平。

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